BULLETIN D'ADHESION

Parce que protéger la Terre c'est sauvegarder la Mer.

 

 

Je soussigné(e) NOM - Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ou dénomination sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : . . . . . . . . . . . VILLE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAYS : . . . . . . . .

Déclare solliciter mon admission comme membre de l'Association TERRE BLEUE.

O Cotisation annuelle minimale de 25,00 €

O Soutien : achat T-shirt blanc (logo) 15 € (frais de port non inclus)

 

Ci-joint, un chèque de . . . . . . . . . . . €, représentant la cotisation 20 . . .

Numéro d'adhérent(e) : 99922........ (à remplir par Terre Bleue)

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

Un reçu vous sera adressé

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A retourner à Terre Bleue - 60 avenue Emile Bieckert - F-06000 NICE